“医联体的主要任务是强化社区服务能力，使疾病预防关口前移、重心下移，推动慢病管理精细化、一体化发展。”上海市静安区北部医联体牵头单位、市北医院院长陈俊峰告诉记者，“为真正‘疏通’上下联动的就医通道，构建优质高效的分级诊疗体系，让居民就近享受优质、便捷、连续的医疗服务，我们在‘有效联动’上下足了功夫。”

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五床联动，让老人医养康护更安心

93岁的江奶奶两年前因脑梗死失能后，在临汾路街道社区卫生服务中心接受康复治疗。然而不久前，江奶奶突然咳嗽、咳痰加重，并出现嗜睡的情况。

社区医生潘菊美迅速与“五床联动”协议成员单位市北医院老年康复科医生吴纯对接，将患者的既往病史从线上转至市北医院，完成健康档案流转，并第一时间开通相应绿色通道。

经过一星期的治疗，江奶奶病情得到有效控制，并通过绿色通道转回至临汾路街道社区卫生服务中心家庭养老床位继续接受治疗。

市北医院地处人口密集的彭浦地区，主要承担着辖区近60万人的医疗服务。该区域老年人口比例超过全市平均水平，而老年患者对康复医疗的需求巨大。

为让社区居民看病更便捷，医院参加了静安区在全国首创的“五床联动”居家和社区整合性照护服务模式。

“五床联动”是推动家庭养老床位、养老机构床位、家庭病床、医疗病床和安宁疗护病床 “五床”之间的服务转介、信息互通、资源共享从而形成的相互可接续的联动模式。目的就是通过“有效联动”，让居民就近享受优质、便捷、连续的医疗服务。

一直以来，市北医院把康复医学作为医院学科发展重点之一，整体引进康复学科人才团队，以此带动社区康复服务发展，构建静安北部地区成系统、有规模的康复医疗体系，形成了集临床康复诊疗、专业研究、教学于一体的大学科发展构架。目前，该院拥有99张病床、100平方米重症病房、500平方米康复治疗区，还先后与上海市各大中、西医医院开展联合攻关，医教研全面发展，成为了静安区重点学科。

“在医联体范围内，患者出院后，重症可转至市北医院或上海市第三康复医院进行治疗，轻症可回社区进行康复治疗，医联体的服务能力让居民感到安心和放心。”市北医院院长陈俊峰告诉记者。

人工智能，带来全新就医体验

随着我国社会老龄化程度不断加深，年龄相关性黄斑变性、糖尿病视网膜病变等眼底疾病患病率持续上升，各类眼病患者基数巨大，相形之下基层眼科医疗资源不足。

因此，市北医院与人工智能公司合作建立上海首个人工智能眼科应用示范基地，先后5次举办中国眼科发展新引擎高峰论坛；组织社区医生学习诊断知识，并进行眼底拍照人工智能筛查培训等等。

该院以影像和人工智能在眼科的开发与应用为突破口，承担国家工信部、国家卫生健康委、市经信委、市科委及市卫生健康委多项5G+医疗健康应用项目、先进适宜技术推广项目和人工智能开发及应用项目。

在此基础上，还率先运用眼底照相人工智能筛查技术筛查糖尿病视网膜病变（简称“糖网”）和眼底慢性病，开展的人工智能眼底辅助诊断技术获得市卫健委先进适宜技术项目，在国内外率先将眼底照相人工智能辅助诊断技术落地应用于基层医疗机构临床一线，实现了社区糖尿病视网膜病变从眼底照相AI筛查到如今的OCT（光学相干断层扫描仪）加眼底照相双模态AI筛查的“双级跳”，使糖尿病视网膜病变筛查有了质的飞跃，让更多患眼底疾病的社区居民实现了早发现、早干预、早治疗。

近年来，市北医院已将眼科人工智能辅助诊断技术应用于静安区北部医联体成员单位、新疆巴楚县多家医疗机构、江西安义和云南文山等8家基层医院，先后为3万多名居民筛查“糖网”和眼底慢性病，不仅降低糖尿病患者眼部并发症的患病率、致盲率和病人的医疗负担，还大大降低社区居民糖尿病视网膜病发现所需的人力成本，提高分级诊疗效率，突破了原有的医疗健康服务的模式，真正使慢病预防关口前移、重心下移，推动慢病管理精细化、一体化发展，带给居民全新的就医体验。

闭环管理，简化流程强服务

日前，63岁的陈先生在社区参加免费的“大肠癌筛查项目”时，查出大便隐血阳性。签约负责陈先生的家庭医生、彭浦新村街道社区卫生服务中心的医生徐群美得到结果当天约陈先生再次复查，然而检查结果还是呈大便隐血阳性。徐医生即刻开启静安北部医联体内双向转诊绿色通道，市北医院消化内科直接将其收治入院，免去了陈先生排队、挂号、预约、重复看诊、住院登记等流程。

8月8日，在对陈先生行肠镜检查时，市北医院消化科主任熊文坚发现了一枚3.0×3.0的有蒂息肉。经放大观察，息肉的顶端可能已经癌变。在与患者充分沟通后，为其做了内镜下息肉摘除。术后病理提示“管状腺瘤低级别上皮内瘤变，部分区域高级别”。记者从院方获悉，陈先生属肠癌早期，不用再追加手术，术后给予对症支持治疗，并恢复平稳。陈先生15号出院后，再由家庭医生徐群美接管。

类似这样的让居民就近享受优质、便捷、连续的医疗服务，在静安北部医联体成员单位之间经常发生。这是有效联动，着力打造紧密合作医疗联合体，构建良好的“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗机制的一个缩影。

不断推进“四个管理一体化”

2017年9月，在区卫生健康委的支持下，市北医院牵头先后组织彭浦新村街道社区卫生服务中心、临汾路街道社区卫生服务中心、彭浦镇社区卫生服务中心、彭浦镇第二社区卫生服务中心、上海市第三康复医院、区疾控中心、雷允上西区、上海市消防医院和上海盛德护理院等9家医疗机构共同组成静安区北部医联体。

北部医联体成员单位以居民健康需求为导向，根据区域居民实际需求，先后成立20个“专项工作组”，建成“7个中心”，包括影像中心、心电中心、消毒供应中心、临检中心、眼科阅片中心、内镜中心和慢性阻塞性肺疾病慢病管理中心，不断推进医疗管理、运营管理、信息管理和科研教学“四个管理一体化”。

市北医院不仅成为了静安区域医疗中心，还是静安北部医联体牵头单位和上海市区域医疗中心建设单位。该医联体成立近6年来，作为“中央枢纽”的市北医院，加强了医联体内不同类型医院的专科、全科医生紧密协作。

一方面，派专家到社区坐诊、开通转诊转检绿色通道、会诊、建立影像和检验平台等；另一方面，把区域医疗中心力所不能及的疑难杂症上转至三级医院，将常发病、多发病留在基层，经过治疗后，再将康复期患者下转至周边社区卫生服务中心及康复专科医院。让患者治疗、随访、健康管理更具有连续性，使患者在疾病早期筛查、诊断、治疗、康复、护理、健康管理等方面做到闭环管理、一体化服务；联合查房促进了医联体内医务人员的柔性流动，有助于医联体内医疗技术的同质化；患者的就医体验感进一步得到提升，真正“疏通”了上下联动的就医通道，打造“预防—治疗—康复”为一体的综合防治服务与健康管理体系，推进医联体内医疗质量的同质化管理，让居民就近享受优质便捷连续医疗服务，走出了一条“中心城区区域医联体静安模式”的道路。

经统计，近6年，静安北部医联体内部双向转诊9000多人次，提供影像诊断8万多例、远程心电图会诊1.4余例、超声诊疗4700例，消毒医疗物品10万多包，内镜中心检查1400多例，慢阻肺筛查9000多人次。

记者：罗欣悦

图片：魏毅、喻文龙

编辑：施丹妮

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