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目前，以DRG、DIP（按病种分值付费）为代表的医保支付方式改革正在稳步推进，根据国家医保局《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，2025年，DRG/DIP支付方式将覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。在DRG的赋能下，医保管理的内涵不断丰富，在合理控制医疗成本和维护基金安全的基础上，充分发挥医保支付这一“指挥棒”的作用，积极参与医改，推动公立医院改革与高质量发展。案例1沈阳：以“双控”模式创“三赢”格局近年来，辽宁省沈阳市医保局以DRG（疾病诊断相关分组）“小切口”助推“三医联动”大改革，构建科学合理、管用高效的DRG付费体系，解决了改革前按住院人次定额支付方式不区分疾病病种、难易程度、患者年龄结构等带来的问题。沈阳市通过DRG管理创新，开创了“基金可持续、群众得实惠、医院得发展”三方共赢新局面，具有复制和推广价值。创新DRG管理模式建立具有本地特色的DRG付费管理机制。沈阳在全国首创DRG“双控管理”模式，即根据医保基金收支设定全市医保基金支出总量，确保基金总体安全可控。沈阳市根据高发轻症病组（即发病人次多但症状较轻的病组，一般认为不宜住院）设定目标性总控组，重点管控轻症患者无序住院，使管理更加精准。同时，目标性总控组实现“同城同病同价”，引导不同等级医院调整重症、轻症病种结构，助推分级诊疗。鼓励国家区域医疗中心等医疗机构引进和应用高新技术，推行DRG特例单议管理办法，组织专家对费用较高、病情复杂病例进行公正评审，不因新药、新技术带来的费用差异过大，而影响医院学科建设和新技术应用。助推“三医联动”协同改革。在确定DRG付费标准、运用DRG指标进行日常审核监管等环节，卫生健康、财政等部门多方参与、共商共议，体现医保付费改革的透明、公平、公正。按照DRG分组原理，遴选部分门诊治疗效果显著的中医特色病种，在7家中医院开展门诊中医优势病种试点工作，支持中医药事业发展。用DRG付费方法，对执行药品和耗材集采的医院实行医保基金预付管理，将结余资金留在医院，支持医院开展薪酬制度改革。创新实施医共体医保支付方式改革。沈阳市将DRG预算运用到医共体医保综合改革试点工作中，实行医保打包付费。医保基金支付由医院“垫付制”改为“预付制”，引导医共体内资源有效配置，将患者留在本地就医。同时，强化医共体医保管理使用绩效考核，将卫生管理考核指标与DRG管理考核指标有机融合，使考核更加规范、可量化，促进医共体完善组织管理模式、运行机制和激励机制，形成合理有序的分级诊疗格局。患者、医院、医保共赢参保人员获得感持续提升。沈阳提高急危重症的DRG支付标准，鼓励大医院收治重症患者。同时，降低轻症付费标准，促使轻症患者向基层医疗机构分流，轻症住院率由改革前的29%降到目前的18%，有效缓解了住院难问题。医院使用医保目录内的药品、耗材品种和数量占比持续提高，患者术前检查等待时间持续缩短，平均住院日较改革前下降了1.1天，切实减轻了个人医疗费用负担，患者就医满意度、获得感持续提升。医院改革管理动力不断增强。沈阳市通过实施各项DRG改革创新举措，促使大医院回归功能定位，收治患者难度有所提升，CMI（病例组合指数）平均提升了18%，手术操作率由改革前的22%提高到33%。改革后，医院更加重视成本控制，医保基金当期支付医院的费用由66%提高到99%，有效遏制了推诿、拒收重症患者的问题。DRG分组的细化促进了医院学科建设，以首批DRG付费试点医院——沈阳医学院附属中心医院为例，改革后，该院骨科细化为创伤、关节、脊柱、运动医学等学科，并实现医保精准付费。医保基金更加稳健可持续。沈阳深化DRG改革，创新性实现全病组、全险种DRG付费，有效规避了医院为追求利益最大化而选择病组的问题。2022年，城镇职工、城乡居民医保住院费用基金支付占比分别为85%和76%，提前完成国家医保基金支出占比70%的目标。医保基金风险安全可控，结余基金可支付月数连年处于国家规定的6~9个月的合理范围。案例2日照：从“一元监管”到“多元共治”近年来，山东省日照市主动适应医保基金支付方式改革的新形势、新任务、新需求，积极探索创新DRG付费综合监管模式，推动医保基金监管由“一元监管”向“多元共治”转变。2022年12月，日照市提前实现《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》要求，实现统筹地区、医疗机构、病种分组、医保基金“四个全覆盖”目标，医保基金使用质效显著提升，医疗机构高质量发展内生动力持续增强，人民群众就医负担明显减轻。监管呈现DRG特色专项稽核从“零和博弈”到“保、医共赢”。医保部门建立DRG病案质量专项稽核机制，每季度定期开展病案质量大检查，对权重数增长较快、例均费用高、权重变化幅度较大且实际发生病例较多的DRG组和医疗机构，按照“初审疑似问题病例、复核形成稽核意见、特殊问题集体讨论、最终结果签字留档”的程序进行稽核检查。定点医疗机构建立内部运营管理机制，医疗机构主动转变管理理念，建立集业务培训、病案检查、优秀病历评选、病案质控联络员机制和病案信息化校验为主的院内质控体系，切实提升了病案管理水平和编码准确率。协议考核从“粗放式管理”到“精细化治理”。细化量化协议内容和监控指标，增加对日间手术、中医优势病种、生育、特殊人群等计算条款，完善复合式结算；增加DRG结算数据核对、材料报送要求和办结时限条款，确保DRG按时结算。量化床位使用率、人次人头比、重点监控药品等重点监控数据，每季度对重点监控指标进行数据稽核、通报。深入开展协议履约评价，设置20余项DRG绩效评价和考核指标，将考核评价结果与质量保证金拨付和年度清算挂钩，提升协议管理精细化、信息化管理水平。运行监测从“事后监管”到“事中分析”。日照市在定点医疗机构同步开展医药费用和DRG运行监测分析，将体现医疗机构服务量、服务能力、费用控制等要素的门急诊人次、出院人次、病例组合指数（CMI）、再住院率、时间费用消耗指数等收入结构指标，以及重点药品使用数量、费用等情况纳入监测分析范围，及时评估DRG付费对相关各方的影响。建立“月通报、季分析、年总结”工作机制，及时总结发现问题、研判发展趋向，掌握各医疗机构、各类别病组及基金的总体运行情况。日常审核从“随机抽查”到“精准筛查”。完善DRG结算数据筛查，在DRG结算平台设计开发连续出入院检测模块，对重复住院、分解住院等进行筛查，结合数据分析，锁定、确认拟拒付金额，在月度拨付前，即可完成事前审核拒付。强化医保智能监控应用，全市116家住院定点医疗机构全部接入智能监控系统，完善事前事中监控系统多重预警功能，实施医生医嘱处方、护士医疗计费“双提醒”，实施患者医疗费用实时审核、出院预审“双审核”，有效减少各类违规行为。执法检查从“各自为战”到“协同作战”。构建部门联合监管格局，联合财政、卫生健康等部门加大对医疗机构分解住院、挂床住院以及涉及药品、医用耗材、诊疗项目等常见违规问题的整治力度。建立部门联合惩戒机制，完善与纪检监察部门的行纪衔接、与公安部门的行刑衔接，形成联合查处、联合惩戒的综合效应。会同卫生健康、市场监管部门开展定点医药机构“双随机、一公开”联合抽查，对抽查发现的违法失信行为依法实施联合惩戒。基金使用更高效基金监管能力显著增强。2022年，在日照市实行权重数总量控制的30个DRG组及相关的20个监控组中，出院人次比2021年分别下降了1.03%和6.33%；2天内低住院天数人次（不含日间手术病组）占比下降至4.85%，与2021年相比下降了58.58%，轻症入院行为得到有效遏制。患者个人负担显著降低。2022年，患者住院次均费用比2021年末下降了390元，每权重平均住院费用比2021年末下降了514元；市内住院费用纳入医保基金报销的比例比2021年末上涨了0.2个百分点，个人负担进一步减轻。优先发展重点学科和专业的30个激励扶持DRG组，比2021年增长了35.45%，权重大于等于2的出院人次占比增长了38.51%。医疗服务提质增效。截至2022年末，日照市医疗机构收治病种广度明显提升，收治的DRG组数占DRG总数比例达97.24%；医疗机构收治病种难度提升，CMI比2021年末提高3.71%；14天再住院率、30天再住院率分别比2021年末下降9.96%和14.57%；平均住院日、时间消耗指数、费用消耗指数分别比2021年末下降21.68%、5.8%和0.95%，医疗服务效率显著提升。DRG改革孕育更多医保管理创新DRG（疾病诊断相关分组）作为一种病例组合分类方案，将其用于医院管理可衡量医疗服务质量和效率，用于医保支付则可以提高医保基金使用绩效，让医保“救命钱”花在“刀刃上”。随着医保支付方式改革的推进，DRG为促进医疗和医保协同创造了条件，也为医保监管专业化提供了一把“钥匙”。以往，由于医疗行业极强的专业性，在医保监管与医疗实践之间始终隔着一道“鸿沟”，当双方的主张出现分歧时，常常会形成“各说各话”的局面，难以有效合作。因此，在过去相当长的时间里，医保监管只能以总额控制为手段，确保医保基金“不穿底”；医疗机构也曾因为医保额度提前用完而拒收医保患者。DRG的引入让医疗管理和医保管理有了相同的指标体系，二者间的“鸿沟”得以弥合。医疗机构可以根据医保管理部门设定的DRG支付标准和其他指标，不断调整、优化内部管理，提高服务效率和质量，从而提高运营效率，并获得更好的医保支付；医保部门也可以借助DRG数据对医疗机构的运行情况进行监管，实现精细化的监管和风险控制。在DRG的赋能下，医保管理的内涵不断丰富，在合理控制医疗成本和维护基金安全的基础上，充分发挥医保支付这一“指挥棒”的作用，积极参与医改，推动公立医院改革与高质量发展。例如，有些地方医保部门根据当地实际情况，通过设定基础病组并实行同城同病同价，引导常见病、多发病患者去基层就诊，促进分级诊疗，优化医疗资源配置；有些地方通过将DRG与按床日付费相结合，建立长期慢性病医保补偿新机制，支持医疗机构对长期慢性病患者进行管理；也有地方聚焦补偿不足的问题，通过优化DRG权重设置，鼓励医疗机构收治重症、老年人等特定患者群体，提高相关人群保障水平；还有地方积极探索DRG在中医诊疗领域的应用，实行中医按疗效价值付费，支持中医药发展……我们看到，随着“三医联动”改革不断向纵深推进，越来越多的地方医保部门将DRG指标运用在医保监管中，医保监管不再仅盯着医保基金花得“超没超”，而是越来越多地关注“救命钱”花得“好不好”，医保基金使用和监管正在经历从粗放到精细的转型。各地在支付方式改革背景下开展的管理创新，是顺应医改方向、促进“三医联动”积极而有效的尝试。我们还要看到，医保支付方式改革在各地“三医联动”改革中发挥的作用仍然不充分，改革攻坚任重道远。2022年，全国有206个城市实现住院费用按病种实际付费。根据国家统计局2021年的统计数据，我国城市总数为691个，据此计算，医保住院费用按病种付费所覆盖的城市不到三成。目前，以DRG、DIP（按病种分值付费）为代表的医保支付方式改革正在稳步推进，根据国家医保局《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，2025年，DRG/DIP支付方式将覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。从已经开展按病种实际付费的城市来看，由于各地在医疗资源配置、病种结构、筹资水平、管理基础等方面存在先天差异，在开展支付方式改革时也面临着不同的挑战，改革效果差异较大。同时，一些改革难点和问题具有共性。不过，与地区间先天禀赋的差异相比，医保管理理念、治理能力是改革成功更为重要的内因。解决好改革中遇到的问题，需要医保管理部门和医疗机构共同努力，以人民健康为中心，不断加强协同，建立完善沟通协商机制；同时，要进一步宣传各地医保管理部门的优秀经验，以问题为导向，把更多好的改革创新模式不断复制推广。来源健康报编辑王梦媛吴晗潇热点文章[gf]2022[/gf] 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